Poniżej do pobrania wzór deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej. Prosimy o wydrukowanie deklaracji i czytelne, najlepiej drukowanymi literami, wypełnienie.

Wypełnioną i podpisaną osobiście deklarację należy przynieść do naszej placówki.

 

Każda osoba ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) ma prawo do wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

Dokonując wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) należy pamiętać o tym, że muszą być oni zatrudnieni w placówce, która ma podpisany z NFZ kontrakt na świadczenie usług zdrowotnych w danym roku kalendarzowym. Placówka ta może być zarówno publicznym zakładem opieki zdrowotnej, jak również przychodnią lub gabinetem prywatnym.
O to, czy placówka ma podpisany kontrakt z NFZ, można zapytać w rejestracji lub też sprawdzić, czy na jej budynku umieszczona jest tablica z logo NFZ i napisem „Narodowy Fundusz Zdrowia”.

Czy należy wybrać lekarza w miejscu zamieszkania?

Nie ma takiego obowiązku. Przy wyborze lekarza, pielęgniarki czy położnej nie obowiązuje rejonizacja. Pacjent może więc zapisać się do dowolnej placówki służby zdrowia, a to oznacza, że może leczyć się również poza miejscem swojego zamieszkania. Jedyny warunek — o którym wspomnieliśmy powyżej — jest taki, że musi to być placówka mająca podpisany kontrakt z NFZ.

Jak dokonać wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej?

Wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej dokonuje się poprzez złożenie deklaracji wyboru, której wzór określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 czerwca 2014 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.
W większości przypadków deklarację wyboru składa się w imieniu własnym. Wyjątek stanowią niepełnoletnie dzieci oraz osoby, dla których ustanowiony został opiekun. W ich imieniu deklarację mogą złożyć pełnoletni opiekunowie lub opiekunowie prawni.
W deklaracji wyboru pacjent musi podać swoje podstawowe dane osobowe: imię i nazwisko, nazwisko rodowe, datę urodzenia, płeć, numer PESEL, adres zamieszkania oraz adres korespondencyjny (jeśli jest inny). Opcjonalnie zaś może wpisać swój numer telefonu kontaktowego. W dalszej części deklaracji należy podać dane wybieranego lekarza, pielęgniarki lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej, a konkretnie ich imiona i nazwiska. Ponadto, w deklaracji określa się, który raz w danym roku dokonywany jest wybór.

Jak często można dokonywać wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ?

W trakcie roku kalendarzowego każda osoba ubezpieczona w NFZ ma prawo dwukrotnie dokonać bezpłatnego wyboru (zmiany)lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ. Jeśli jednak pacjent dokona takiej zmiany po raz trzeci w danym roku, wówczas będzie zobowiązany wnieść na rachunek Oddziału NFZ opłatę w wysokości 80 zł.
Z opłaty tej zwolnione są osoby, które musiały dokonać zmiany z przyczyn od nich niezależnych, np. w związku ze zmianą miejsca zamieszkania lub zaprzestaniem udzielania świadczeń przez wybranego wcześniej pracownika służby zdrowia.
Pacjent musi umieścić na deklaracji informację o tym, który raz w danym roku dokonuje wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej. Świadczeniodawca — a konkretnie przedstawiciel placówki, w której pacjent składa nową deklarację — ma obowiązek poinformować go o obowiązku wniesienia na rachunek Oddziału NFZ opłaty w wysokości 80 zł, a także podać mu numer tego rachunku.
Zmieniając lekarza, pielęgniarkę lub położną POZ, należy pamiętać o przekazaniu swojej dokumentacji medycznej nowemu świadczeniodawcy. Na wniosek ubezpieczonego poprzednia placówka jest zobowiązana do wydania mu kopii lub odpisów jego dokumentacji medycznej. Pacjent ponosi koszty wykonania kserokopii lub odpisu.